Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Sepsis dan Shock Sepsis

Sepsis dan shock septis mengancam kehidupan. Mortalitas kasus ini sekitar 25% sampai dengan 90%.

Definisi
Sepsis merupakan respon sistemik terhadap bakteriemia. Pada saat bakteriemia menyebabkan perubahan dalam sirkulasi menimbulkan penurunan perfusi jaringan dan terjadi shock sepsis. Sekitar 40% pasien sepsis disebabkan oleh mikroorganisme gram-positive dan 60% disebabkan mikroorganisme gram-negative. Pada orang dewasa infeksi saluran kencing merupakan sumber utama terjadinya infeksi. Di rumah sakit kemungkinan sumber infeksi adalah luka dan kateter atau kateter intravena. Organisme yang paling sering menyebabkan sepsis adalah staphylococcus aureus dan pseudomonas sp.

Tanda dan Gejala

Pasien dengan sepsis dan shock sepsis merupakan penyakit akut. Pengkajian dan pengobatan sangat diperlukan. Pasien dapat meninggal karena sepsis. Gejala umum adalah:

1. demam
2. berkeringat
3. sakit kepala
4. nyeri otot

Cari tahu sumber infeksi utama. Pertimbangkan sumber infeksi berikut:

1. infeksi saluran kencing
2. infeksi saluran pernapasan
3. infeksi kulit
4. meningitis
5. endokarditis
6. infeksi intra abdomen
7. osteomyelitis
8. penyakit inflamasi pelvis
9. penyakit menular seksual

Pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan:

1. perubahan sirkulasi
2. penurunan perfusi perifer
3. tachycardia
4. tachypnea
5. pyresia atau temperature <36^oC
6. hypotensi

Pengkajian

Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.

Airway

1. yakinkan kepatenan jalan napas
2. berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
3. jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU

Breathing

1. kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
2. kaji saturasi oksigen
3. periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
4. berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
5. auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
6. periksa foto thorak

Circulation

1. kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
2. monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
3. periksa waktu pengisian kapiler
4. pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
5. berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
6. pasang kateter
7. lakukan pemeriksaan darah lengkap
8. siapkan untuk pemeriksaan kultur
9. catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36^oC
10. siapkan pemeriksaan urin dan sputum
11. berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik).

a. kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.

Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

Tanda ancaman terhadap kehidupan

Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:

1. penurunan fungsi ginjal
2. penurunan fungsi jantung
3. hyposia
4. asidosis
5. gangguan pembekuan
6. acute respiratory distress syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema pulmonal.

Shock septic didefinisikan sebagai sesis yang berat dengan tekanan darah sistolik <90>

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PULMONARY EMBOLISM

Pulmonary embolism (PE) biasanya secara klinis sulit ditemukan. Pasien dengan emboli paru biasanya dyspnea dan nyeri dada.

Tanda dan Gejala

Tanda umum adalah:

1. dyspnoea – tiba-tiba dan ada pada 90% kasus
2. nyeri dada pleuritik
3. haemoptisis
4. pingsan
5. tachikardia > 100/menit
6. tachipnoe > 20/menit
7. demam

Tanda Klinis		Skor
Gejala DVT dengan tanda bengkak pada kaki dan nyeri pada perabaan vena		3
Denyut jantung > 100 per menit		1,5
Bedrest > 3 hari atau pembedahan dalam 4 minggu yang lalu		1,5
Sebelumya menderita DVT atau PE		1,5
Haemoptisis		1,0
PE ditemukan pada pemeriksaan poto thirak dan EKG		3,0
Skor Total	Test Kemungkinan
<>	Rendah
2,0 – 6,0	Moderat
>6,0	Tinggi

Tanda Ancaman Kehidupan

Gejala PE:

1. dyspnea berat
2. nyeri dada
3. peningkatan tekanan vena
4. ada bukti gagal jantung kanan
5. hypotensi
6. shock

Pengkajian

Pengkajian dengan pendekatan ABCD.

Airway

1. kaji dan pertahankan jalan napas
2. lakukan head tilt, chin lift jika perlu
3. gunakan alat batu untuk jalan napas jika perlu
4. pertimbangkan untuk merujuk ke ahli anestesi untuk dilakukan intubasi jika tidak dapat mempertahankan jalan napas

Breathing

1. kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk mempertahankan saturasi >92%.
2. Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask.
3. Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan menggunakan bag-valve-mask ventilation
4. Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2
5. Kaji jumlah pernapasan
6. Lakukan pemeriksan system pernapasan
7. Dengarkan adanya bunyi pleura
8. Lakukan pemeriksaan foto thorak – mungkin normal, tapi lihat untuk mendapatkan:
1. Bukti adanya wedge shaped shadow (infarct)
2. Atelektaksis linier
3. Effuse pleura
4. Hemidiaphragm meningkat
5. Jika tanda klinis menunjukan adanya PE, lakukan ventilation perfusionscan (VQ) atau CT Pulmonary Angiogram (CTPA) sesuai kebijakan setempat

Circulation

1. Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop
2. Kaji peningkatan JVP
3. Catat tekanan darah
4. Pemeriksaan EKG mungkin menunjukan:
1. Sinus tachikardi
2. Adanya S1 Q3 T3
3. right bundle branch block (RBBB)
4. right axis deviation (RAD)
5. P pulmonale
5. Lakukan IV akses
6. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
7. Jika ada kemungkina PE berikan heparin
8. Jika pasien mengalami thrombolisis, alteplase direkomendasikan sebagai obat pilihan. Berikan 50 mg IV dengan bolus. Jika pasien tidak berespon terhadap trombolisis, segera dirujuk ke speialis untuk dilakukan thromboembolectomy.

Disability

a. kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU

b. penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan membutuhkan perawatan di ICU.

Exposure

1. selalu mengkaji dengan menggunakan test kemungkinan PE
2. jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik lainnya.
3. Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda DVT

Faktor Resiko terjadinya PE

a. DVT ada pada 50% pasien

b. Pembedahan sebelumnya

c. Trauma sebelumnya

d. Imobilisasi untuk berbagai alas an

e. Keganasan

f. Pasien mengkonsumsi kontrasepsi oral

g. Pasien mendapatkan terapi hormone

h. Kehamilan lama

i. Obesitas

j. Pasien mendapatkan Selective Estregen Receptor Modulator therapy (SERM)

k. Syndrome hyperviskositas

l. Nipas

m. Nepritik sindrom

n. Defisiensi antitrombin III

o. Defisiensi protein C dan S

p. Antikoagulan lupus

Perawatan PE

Sejak didiagnosa PE maka pasein harus mendapatkan antikoagulan. Heparin dengan berat molekul ringan harus diberikan sebagai prioritas. Walfarin diberikan dalam 2 hari.

ASUHAN KEPERAWATAN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)

COPD merupakan penyakit yang ditandai dengan obstuksi aliran napas yang tidak penuh bisa sembuh kembali. Keterbatasan aliran udara biasanya meningkat dan berhubungan dengan respon inflamasi abnormal paru sebagai respon terhadap partikel dan gas yang berbahaya. Berat ringan COPD dapat digolongkan menjadi 4 yaitu:

Tahap 0 – Resiko

1. batuk kronis dan sputum produktif
2. fungsi paru normal

Tahap 1 – COPD Ringan

1. Forced Expiratory Volume dalam 1 detik (FEV1) ≥80%
2. Keterbatasan aliran udara ringan
3. Batuk kronis dan sputum produktif

Tahap 2 – COPD Moderat

1. FEV1 <80%
2. Ketebatasan aliran udara tambah buruk
3. Gejala bertambah
4. Napas pendek

Tahap 3 – COPD Berat

1. FEV1 <30%
2. Keterbatasan aliran udara berat
3. Gagal napas
4. Tanda klinis gagal jantung kanan
5. Qualitas hidup menurun
6. Jika berulang mengancam kehidupan

Tanda dan Gejala

Pasien dengan exaserbasi COPD ditemukan gejala sebagai berikut:

1. napas pendek meningkat
2. wheezing
3. peningkatan produksi sputum dan batuk
4. pyreksia
5. malaise dan kelemahan
6. bingung
7. penurunan toleransi aktivitas

Tanda Ancaman Terhadap Kehidupan

1. tidak ada perbaikan kondisi/tidak ada respon terhadap pengobatan
2. bingung
3. letargi
4. coma
5. hyposemia memburuk

Pengkajian

Airway

1. kaji dan pertahankan jalan napas
2. lakukan head tilt, chin lift jika perlu
3. gunakan bantuan jalan napas jika perlu
4. pertimbangkan untuk segera merujuk ke ahli anaestesi

Breathing

1. kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter
2. lakukan pemeriksaan arterial gas darah untuk mengkaji pH, PaCO2 and PaO2
3. jika pH arteri <7.2, pasien lebih menguntungkan menggunakan non-invasive ventilation (NIV) dan rujukan harus dibuat sesuai dengan kebijakan setempat
4. kontrol terapi oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >92%
5. monitoring secara ketat PaCO2
6. berikan nebuliser salbutamol 5 mg dan ipratropium 500 mcg melalui oksigen
7. berikan prednisolone 30 mg per oral atau hydrocortisone 100 mg IV setiap 6 jam.
8. Catat temperature
9. Lakukan pemeriksaan untuk mencari tanda:
1. Sianosis
2. Clubbing
3. pursed lip breathing
4. kesimetrisan pergerakan
5. retraksi interkosta
6. deviasi trachea
10. Dengarkan adanya:
1. Wheezing
2. Crackles
3. Penurunan aliran udara
4. Silent chest
11. Lakukan pemeriksaan torak untuk melihat
1. Pneumothorak
2. Konsolidasi
3. Tanda gagal jantung
12. Jika ada bukti infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri pathogen diantaranya:
1. streptococcus pneumoniae
2. haemophilus influenzae
3. moraxella catarrhalis

Circulation

1. kaji heart rate dan ritme
2. catat tekanan darah
3. periksa EKG
4. lakukan intake output, dan pemeriksaan darah lengkap
5. lakukan pemasangan IV akses
6. jika potassium rendah maka berika cairan potassium
7. lakukan pembatasan cairan
8. pertimbangkan pemberian heparin subkutan

Disability

1. kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU
2. penurunan kesadaran menunjukan pasien membutuhkan pertolongan medis dengan segera dan dikirim ke ICU

Exposure

1. jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik lainnya